ENTREGAR UNA SUMA MÍNIMA DE DINERO DURANTE LOS SEIS MESES QUE DURA LA TERAPIA ANTIBIÓTICA FUNCIONA COMO UN PODEROSO INCENTIVO PARA AUMENTAR LA ADHERENCIA, SEGÚN UN ESTUDIO PUBLICADO EN PLOS MEDICINE. LA ESTRATEGIA NO SOLO PRODUCE UN BENEFICIO INDIVIDUAL, SINO QUE TAMBIÉN PODRÍA FUNCIONAR COMO UNA POLÍTICA DE SALUD PÚBLICA PARA REDUCIR LA TASA DE ABANDONO DEL TRATAMIENTO Y LA APARICIÓN EN LA COMUNIDAD DE CEPAS MULTIRRESISTENTES MUCHO MÁS DIFÍCILES DE TRATAR.
La tuberculosis es la infección que produce más muertes en el mundo. Y aunque hace décadas que existe un tratamiento antibiótico muy eficaz, la medicación debe tomarse todos los días durante 6 meses y no es inusual que por distintos factores los pacientes abandonen la terapia antes de cumplir ese plazo. Este comportamiento no solo impide lograr la curación, sino que también aumenta el riesgo de que se diseminen cepas resistentes en la comunidad y resulte más complejo tratarla, lo que disminuye la probabilidad de un control efectivo. Un gran desafío para la salud pública es, entonces, cómo lograr que los pacientes con tuberculosis completen el esquema recomendado, esto es, mejoren la adherencia al tratamiento.
Un nuevo estudio realizado por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) confirma que una política de subsidio a los pacientes puede tener un gran impacto en la salud pública: mejora los resultados del tratamiento y puede tener un “efecto considerable” en el control de la enfermedad en áreas de alta incidencia, según publicó la revista PLoS Medicine.
El estudio se realizó sobre 941 pacientes con tuberculosis residentes en la provincia de Buenos Aires, una jurisdicción que concentra casi la mitad de los casos notificados cada año en Argentina y es la única en el país que cuenta con una ley (N° 10.436) que establece subsidios en esta enfermedad como “amparo socioeconómico” para personas vulnerables[i].
[1] La Ley Provincial 10.436 “Régimen de amparo destinado a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de tuberculosis” fue promulgada en 1986 y reglamentada en 1991. Establece un régimen de amparo destinado a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de tuberculosis. Este subsidio, equivalente a una suma de dinero mensual asignada directamente al paciente, está condicionado al cumplimiento de los controles establecidos por el Programa Nacional de Tuberculosis para garantizar la continuidad de su tratamiento.
“La tasa de curación en la Argentina ronda el 70% y la de abandono del tratamiento el 16%. Estas cifras no se han modificado sustancialmente en la última década. El principal motivo es la falta de adherencia: los pacientes no completan el esquema antibiótico de seis meses, en muchos casos por falta de conocimiento sobre la necesidad de realizarlo, porque se sienten mejor a partir del segundo mes de tratamiento o porque no tienen tiempo o dinero para buscar la medicación y seguirla tomando”, explica el autor principal del estudio, el Dr. Fernando Rubinstein, director de la Maestría en Efectividad Clínica de la Facultad de Medicina de la UBA y director del Departamento de Educación del IECS.
“Esa situación tiene una doble consecuencia: por un lado, el paciente no se cura. Y, por el otro, desarrolla formas resistentes de difícil tratamiento que posteriormente disemina”, agrega el Dr. Rubinstein, quien es especialista en Medicina Familiar y máster en Salud Pública de la Universidad de San Diego, Estados Unidos.
Para evaluar si la política de subsidios mejora los resultados del tratamiento, los investigadores compararon la evolución de 377 pacientes de la provincia registrados en el programa con 564 que no fueron registrados. Los resultados fueron convincentes: aun considerando muchos otros factores asociados con resultados adversos (como ingreso, empleo, nivel de educación, y adicción a drogas o alcohol), aquellos participantes en quienes los equipos de salud realizaron el registro para recibir el subsidio redujeron a la mitad la probabilidad de abandonar la medicación antes de tiempo y aumentaron casi un 30% la probabilidad de éxito del tratamiento.
“La evidencia muestra que el solo hecho de que el Estado se comprometa a garantizar una entrada mínima, por menor que sea, actúa como un poderoso incentivo para la adherencia al tratamiento antibiótico y modifica las conductas de los pacientes”, señala el Dr. Rubinstein.
DETALLES DEL ESTUDIO
El estudio prospectivo de cohorte se llevó a cabo sobre 941 mayores de 18 años atendidos y diagnosticados por primera vez con tuberculosis en 47 hospitales y centros de salud de ámbitos urbanos y semirrurales correspondientes a 16 municipios (de la provincia con alta carga de enfermedad, más de 60 casos notificados cada 100.000 habitantes). El período de reclutamiento y seguimiento de los participantes se extendió entre septiembre de 2011 y diciembre de 2014.
En ese período, 377 pacientes fueron registrados en el programa para recibir el subsidio o “transferencia condicional de efectivo”, como se conoce técnicamente, mientras que otros 564 pacientes con características similares no pudieron completar el trámite o no reunían todos los criterios para ser elegibles (por ejemplo, tenían alguna cobertura de salud o tenían menos de dos años de residencia permanente en la provincia). Aquellos que habían sido registrados en el programa de subsidio fueron con mayor frecuencia desocupados o tenían un trabajo informal y bajos ingresos.
Según la ley, el monto asignado para cada uno de los seis meses que dura el tratamiento debe ser equivalente al salario mínimo de la administración pública provincial, aunque en la práctica la cifra entregada es menor.
El tratamiento contra la tuberculosis consiste en una combinación de cuatro medicamentos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina) que son provistos de manera gratuita por el Sistema de Salud. El esquema se basa en dos meses intensivos con los cuatro fármacos y un mantenimiento de cuatro meses con solo dos de ellos. “Es muy eficaz. Si los pacientes cumplen y completan el tratamiento, la tasa de curación supera el 90%”, puntualiza el Dr. Rubinstein. “El problema es que el tratamiento es necesariamente largo para eliminar la enfermedad, puede tener algunos efectos secundarios y a veces impone condiciones de control y seguimiento difíciles de cumplir para muchos pacientes”. Además, el hecho de que los pacientes comiencen a aliviar sus síntomas después del segundo mes también conspira con la adherencia a la indicación durante los 6 meses.
El análisis mostró que, en comparación con el grupo de pacientes no registrados para recibir el beneficio, la tasa de éxito en el grupo con subsidio fue significativamente más alta: 82% versus 69%. Asimismo, la promesa o entrega del monto de dinero logró reducir la proporción de pacientes que abandonaron antes de tiempo: 11% versus 20%.
Un aspecto interesante es que apenas 1 de cada 5 pacientes inscriptos en el programa provincial recibió el subsidio durante el período de tratamiento, mientras que el resto lo cobró después de transcurridos los seis meses. “El subsidio mostró ser eficiente y podría ser una política activa dirigida a mejorar la adherencia de los pacientes durante el tratamiento, pero es importante subrayar que para reducir la carga de esta enfermedad -que afecta a las personas más vulnerables- hay que abordar también sus determinantes sociales, económicos, políticos y ambientales”, señala la primera autora del estudio, la Dra. Karen Klein, médica investigadora del IECS y máster en Salud Pública de la École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), Francia.
“Las conductas son complejas y los comportamientos se pueden modificar con incentivos económicos. De todos modos, quizás no sea el dinero per se el principal motor, sino el hecho de que el sistema se pone a disposición de los pacientes. Los registra, les presta atención, los compromete a cumplir un objetivo y les promete una retribución. Son todas estrategias motivacionales y el estudio muestra que hacen una gran diferencia”, suscribe el Dr. Rubinstein.
Aunque no era la finalidad principal de la investigación, el estudio confirmó en ambos grupos que la “terapia directamente observada” (DOT) o una variante “mixta”, en las que agentes de salud, líderes comunitarios o familiares supervisan y verifican que el paciente tome las pastillas al menos durante los primeros dos meses, se asocia también con menores tasas de abandono respecto de aquellos pacientes que se administran por su propia cuenta todo el tratamiento: 8,3% y 7,5% versus 20,3%, respectivamente.
IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA
Los resultados de la investigación son relevantes por varias razones:
- La tuberculosis es la infección que produce más muertes en el mundo: 1,3 millones en 2016 (Fuente: OMS)
- En Argentina, la tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública. En 2016 hubo 11.560 casos notificados y 757 muertes. Por otra parte, se calcula que del 12 al 20% de los pacientes tratados no cumple el esquema indicado, muy por encima del 5% que acepta la OMS.
- La mayoría de los pacientes pertenecen a segmentos sociales postergados, con necesidades básicas insatisfechas y trabajos precarios. “Un 30% de la población mundial está infectada con el bacilo de la tuberculosis pero no presenta la enfermedad. En ciertas situaciones de vulnerabilidad, el contexto socioeconómico e inmunológico hacen que en algunas personas esta infección latente pueda activarse y se desarrolle la enfermedad”, precisa el Dr. Rubinstein.
Los pacientes que no completan el tratamiento de 6 meses no solo no se curan, sino que corren riesgo de desarrollar en el futuro formas resistentes de la enfermedad, lo que dificulta tanto el diagnóstico como el tratamiento con las drogas convencionales y aumenta el riesgo de mortalidad. También esas mismas personas pueden diseminar esas cepas resistentes en la comunidad. “En el mundo, como en Argentina, la tuberculosis multirresistente está aumentando”, dice el Dr. Rubinstein. Según datos oficiales, en nuestro país en el bienio 2015-2016 hubo 174 casos de tuberculosis multirresistente registrados.
- Hasta ahora, los esfuerzos para aumentar las tasas de adherencia y éxito del tratamiento se enfocaron de manera prioritaria en fomentar modalidades supervisadas de la terapia, en especial el tratamiento directamente observado o DOT, que es el enfoque que recomienda la OMS, o una variante “mixta”, que limita la supervisión a los primeros dos meses de la terapia antibiótica. Sin embargo, ha habido pocas investigaciones sobre estrategias de soporte social, como los subsidios examinados en este estudio.
En el artículo publicado en la revista PLoS Medicine, los autores concluyeron: “La transferencia condicional de dinero [subsidios] parece ser una intervención de política sanitaria valiosa para mejorar los resultados del tratamiento de la tuberculosis. Incorporar estas intervenciones a las políticas ya establecidas podría tener un efecto considerable en el control de la tuberculosis en áreas con similar carga elevada de enfermedad”.
Para el Dr. Rubinstein, “la ley bonaerense que subsidia a los pacientes con tuberculosis es un ejemplo en el mundo ya que conforma una política de salud establecida desde el Estado, pero se calcula que apenas entre un 15 y un 30% de las personas eligibles son registradas en el programa, tanto por desconocimiento como por trabas burocráticas. La expansión de los programas de protección social podría tener un efecto sustancial en la carga global de la tuberculosis. A la luz de estos resultados, sería deseable simplificar al máximo posible el proceso y ampliar el alcance a otras poblaciones necesitadas en el resto del país y la región”.
Otros autores de la investigación son Luz Gibbons IECS y María Paula Bernachea del IECS; Sarah Irribarren, de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Washington, en Seattle, Estados Unidos; y Cristina Chirico, del Programa de Control de la Tuberculosis de la V Región Sanitaria, del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
ACERCA DEL IECS: El IECS es una institución académica independiente y sin fines de lucro que se dedica a investigación, educación y cooperación técnica en salud. Fundada en 2002, es una institución afiliada a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) que alberga una unidad ejecutora del CONICET, un centro Colaborador de la OMS y un Centro Cochrane. La misión del IECS es “contribuir a mejorar la salud global, generando y promoviendo la aplicación de la mejor evidencia científica”.
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