BOLETÍN N°98
Para mejorar las tasas de control, la organización de la atención debe considerar las necesidades de los pacientes y sus familias.
Desde ya hace muchos años, la combinación de cuatro fármacos a lo largo de seis meses se transformó en el estándar de referencia para tratar y curar la tuberculosis. Los resultados son muy satisfactorios, llegando a un tratamiento exitoso en más de un 95%, siempre y cuando la persona afectada tenga una adecuada adherencia al tratamiento, es decir, tome la medicación. Es por eso que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha promovido desde hace 20 años la participación activa en el proceso de un agente de salud, líder comunitario o incluso familiar del paciente, para que supervise y verifique la ingestión de las pastillas. Esta estrategia, conocida como “terapia directamente observada” o DOT, por sus siglas en inglés, apunta a garantizar la adherencia al tratamiento y es uno de los pilares de la OMS para eliminar la enfermedad como un problema de salud pública. 
Sin embargo, en muchos lugares de nuestro país y del mundo, especialmente en el contexto de sistemas de salud menos coordinados, la implementación masiva del DOT es difícil y presenta limitaciones que tienen que ver con diferentes aspectos, tanto a nivel individual de los pacientes y del sistema de salud como a factores estructurales especialmente frecuentes en la población más afectada. Por otro lado, algunas revisiones de ensayos clínicos realizadas por investigadores de renombre en el campo de la TBC han cuestionado la eficacia del tratamiento supervisado y sugieren que no mejora la tasa de éxito cuando se la compara con el tratamiento auto-administrado, en el que el paciente recibe los comprimidos necesarios para un mes de tratamiento hasta la siguiente visita. De todos modos, los defensores de la estrategia de supervisión han levantado opiniones críticas sosteniendo que esos resultados no se pueden generalizar y que la calidad de los estudios incluidos en la revisión no era adecuada.
El debate continúa…
Para realizar un aporte en esta controversia, con el apoyo de los equipos de salud de 47 centros de salud y los coordinadores de programas de diferentes municipios de la provincia de Buenos Aires, recientemente completamos un estudio observacional prospectivo de cohorte en esta región del país con alta carga de tuberculosis. El trabajo procuró evaluar el impacto de las distintas modalidades existentes de tratamiento: autoadministración, DOT y una variante “mixta” que utiliza un tratamiento más supervisado en los primero dos meses y “negocia” con el paciente los siguientes 4 meses como tratamiento auto-administrado y control mensual. Si bien el estudio es observacional (no se trata de un ensayo clínico), utilizamos diferentes metodos rigurosos para ajustar y controlar aquellos factores identificados como posibles confundidores de los efectos del tratamiento y la interpretación de los resultados.
El estudio se realizó sobre 962 pacientes con diagnóstico nuevo de tuberculosis pulmonar, enrolados entre agosto de 2011 y diciembre de 2014. De acuerdo a nuestros análisis, la terapia supervisada y la mixta obtienen tasas de éxitos similares entre sí y significativamente superiores al tratamiento auto-administrado (84% vs 72%), que resultó la estrategia más habitual en el estudio, en más del 60% de la población (sobre todo en aquellos pacientes tratados en los hospitales). Asimismo, y con igual o mayor importancia aún, las primeras dos modalidades se asociaron a una tasa de abandono del tratamiento sustancialmente menor (19% vs 8,5%).
De manera adicional, el estudio pudo identificar ciertos subgrupos de pacientes que, en base a algunas características individuales y de los centros donde se atienden, presentan mayor probabilidad de fracaso o abandono de su tratamiento cuando este es auto-administrado. En particular, los más vulnerables parecen ser los más jóvenes, aquellos que carecen de cobertura, tienen bajos ingresos, presentan antecedentes de uso de alcohol y drogas, son atendidos en hospitales y quienes no son inscriptos en el programa de subsidios que ofrece la provincia. Al analizar el efecto del tratamiento supervisado o mixto es en estos grupos más vulnerables donde alguna de las estrategias de supervisión presenta mayor impacto.
Por supuesto que los resultados de este estudio de ningún modo cierran el debate, pero sí creemos que aportan información importante al momento de tomar decisiones, sugiere la necesidad de explorar enfoques racionales y aplicables para aumentar la proporción de pacientes que completa de manera satisfactoria su esquema de medicación y, sobre todo en el contexto de las restricciones de los países de bajos y medianos ingresos, diseñar estrategias que puedan hacer un mejor uso de los recursos disponibles.
Si bien es necesario evaluarlo en un ensayo clínico específicamente diseñado para tal fin, es posible que la estrategia de tratamiento mixto, es decir, combinando supervisión inicial con adecuado seguimiento de tratamiento auto-administrado en la fase de consolidación sea en muchos casos tan eficaz como la estrictamente supervisada, permitiendo reservar recursos de supervisión para los subgrupos de mayor riesgo superando de alguna manera la dicotomía DOT vs. tratamiento auto-administrado que no siempre representa la realidad.
Por otra parte, los incentivos económicos mostraron ser herramientas poderosas para promover comportamientos saludables en los pacientes. Desde 1986, la provincia de Buenos Aires cuenta con una política de transferencia condicionada de dinero (programa de subsidio) para residentes que no cuentan con cobertura de salud. Este programa fue reglamentado hace casi 30 años, pero su nivel de implementación está por debajo del 40% de los pacientes elegibles para recibir este beneficio.
Los resultados de nuestro estudio también sugieren que la iniciación del trámite del subsidio favorece el éxito (82,6% vs. 69%) y reduce el riesgo de abandono del tratamiento (11% vs. 20,2%). Estos resultados refuerzan el debate para pensar en extender esta política a todo el país y efectivizar su funcionamiento. Dentro de las barreras para su implementación, los equipos de salud responsables del inicio del trámite señalan dificultades burocráticas y sugieren que los criterios para su otorgamiento deberían re-evaluarse, así como el procedimiento administrativo para su obtención, ya que muchas veces limita el acceso de los pacientes al programa.
La tuberculosis sigue siendo la infección que produce más muertes en el mundo, y en Argentina, del 12 al 20% de los pacientes tratados no cumple el esquema indicado, muy por encima del límite de hasta el 5% que acepta la OMS. No se puede mirar más al costado. El éxito de los tratamientos debe ser una absoluta prioridad del programa, pero no siempre puede ser una prioridad de los pacientes. Es necesario que la organización de la atención se pueda diseñar en base a las necesidades de los pacientes en lugar de que los pacientes se deban adaptar a un modelo rígido no siempre posible. Muchos factores de riesgo estructurales de la población afectada no pueden ser modificados por los programas, pero algunas modificaciones sistemáticas en las políticas públicas y la implementación de las estrategias de control y tratamiento deben ser evaluadas y eventualmente rediseñadas.
Para alcanzar las metas de tratamiento y disminuir las altas tasas de abandono sería deseable:
- Mejorar el control del tratamiento incorporando estrategias innovadoras y centradas en los pacientes
- Descentralizar la atención desde los hospitales empoderando a los centros de atención primaria
- Expandir programas de extensión comunitaria para educación y seguimiento
- Desarrollar y reforzar sistemas de reporte unificado de datos
- Aumentar el compromiso político de los programas locales
- Implementar estrategias de soporte social directo a los pacientes y sus familias
Por Dr. Fernando Rubinstein, epidemiólogo, subdirector de la Maestría en Efectividad Clínica de la Facultad de Medicina de la UBA, director del Departamento de Educación del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS).