Por el Dr. Pablo Gulayin, coordinador del Departamento de Investigación en Enfermedades Crónicas (IECS) y la Dra. Vilma Irazola, directora del Departamento de Investigación en Enfermedades Crónicas (IECS).
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo modificable de la enfermedad cardio-cerebrovascular. El Estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad de 2019 estimó que fue responsable de aproximadamente diez millones de muertes, contribuyendo sustancialmente a la carga de enfermedad cardiovascular, especialmente en países de bajos y medianos ingresos (1).
En nuestro país, se estima que la hipertensión arterial afecta a más de un tercio de la población adulta, según la última Encuesta Nacional de Factores de riesgo (2). Además, aproximadamente 1 de cada 3 personas que no se conocía hipertensa tenía la presión arterial elevada, poco más de la mitad de los hipertensos conocidos se encontraba bajo tratamiento y, entre estos, el 59,1% se encontraba con presión elevada durante la evaluación (2).
A pesar de su alta prevalencia y del enorme impacto que tiene sobre la salud poblacional, las tasas de diagnóstico, tratamiento y control siguen siendo bajas. Esto plantea una pregunta incómoda, pero necesaria: ¿seguimos fallando en lo básico?
Un punto crítico es la inercia clínica y la variabilidad inapropiada en la práctica médica. La persistencia de conductas guiadas por la “práctica habitual”, muchas veces no alineadas con las guías de práctica clínica, limita el control adecuado de la presión arterial (3). Aún hoy observamos una proporción elevada de pacientes tratados con monoterapia, cuando la evidencia y las guías recomiendan iniciar precozmente combinaciones de fármacos para lograr un mejor control terapéutico (4). A esto se suman los frecuentes retrasos en el inicio del tratamiento antihipertensivo, al esperar que los cambios en el estilo de vida logren controlar las cifras tensionales en pacientes en quienes está documentado el efecto protector de los fármacos y cuyos beneficios requieren reducciones de la presión arterial que no pueden alcanzarse únicamente mediante modificaciones del estilo de vida (4).
Por otro lado, las barreras de acceso y las desigualdades socioeconómicas atentan contra un cuidado de salud continuo, integral y de calidad, constituyéndose en determinantes claves de la inequidad existente en salud cardiovascular (5). La hipertensión no solo es más frecuente y afecta de manera desproporcionada a quienes viven en países de ingresos bajos y medianos, donde los sistemas de salud son más débiles, sino que en las poblaciones más vulnerables de estos países genera además una mayor carga de enfermedad, discapacidad y muerte prematura, contribuyendo a perpetuar un círculo vicioso entre enfermedad y empobrecimiento (6).
A esta realidad se suma la cotidianeidad de los sistemas de salud, caracterizada por una alta demanda y tiempo limitado de consulta, que con frecuencia puede traducirse en la falta de medición sistemática, mediciones incompletas o sin seguir estándares internacionales, incluyendo el uso de tensiómetros validados, lo que dificulta el diagnóstico, seguimiento y control de la hipertensión (7, 8). Asimismo, puede llevar a una evaluación incompleta del riesgo cardiovascular, limitando la posibilidad de guiar de manera efectiva intervenciones preventivas basadas en la estimación del riesgo cardiovascular global a largo plazo (9).
Asimismo, es importante señalar que uno de los principales desafíos es la adherencia terapéutica en los tratamientos crónicos en general, siendo un problema de salud pública aún mayor en países de bajos y medianos ingresos (10, 11). Se ha observado que la baja adherencia entre pacientes hipertensos es de aproximadamente 45% y que la proporción asciende hasta el 83,7% entre los individuos con presión arterial no controlada (12). La adherencia es una de las piedras angulares del control de las enfermedades crónicas y, sin embargo, sigue siendo un problema subestimado. En la práctica cotidiana hay poco registro sistemático, escasa medición y casi ninguna intervención estructurada para mejorarla (13, 14).
En definitiva, a pesar de contar con más evidencia, mejores tratamientos y guías actualizadas, los resultados a nivel poblacional siguen estando lejos de lo esperado. La brecha no parece estar en el conocimiento, sino en la implementación.
Generar evidencia no es suficiente
Desde el Departamento de Investigación en Enfermedades Crónicas del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) trabajamos con un fuerte foco en ciencia de la implementación, partiendo de una premisa clara: generar evidencia no es suficiente si no logramos que esa evidencia se traduzca en mejores prácticas y políticas en el mundo real. Bajo esta premisa, desarrollamos estudios que buscan entender qué intervenciones funcionan mejor en contextos locales, cuáles son las barreras y facilitadores para su adopción y cómo pueden adaptarse y escalarse de manera sostenible.
Convencidos de que el primer nivel de atención es clave para el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión, hemos evaluado intervenciones multicomponente, destacando el rol de agentes comunitarios, que demostraron mejoras significativas en el control de la presión arterial en poblaciones vulnerables (15). Asimismo, durante la pandemia exploramos estrategias de monitoreo de la adherencia terapéutica basadas en el seguimiento de retiros de medicación en farmacia (16).
Actualmente estamos llevando adelante un proyecto junto a la Universidad de Harvard en cerca de 1000 personas con alto riesgo cardiovascular, en el que un aplicativo digital apoya al equipo de salud con recomendaciones personalizadas basadas en riesgo y alineadas con las guías de práctica clínica vigentes (17). Este enfoque nos permite contribuir a disminuir la brecha entre lo que sabemos que funciona y lo que efectivamente sucede en la práctica, contribuyendo al fortalecimiento de sistemas de salud más efectivos, equitativos y centrados en las personas.
En este contexto, la iniciativa HEARTS en las Américas, impulsada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), propone un cambio de paradigma en el abordaje de la hipertensión y el riesgo cardiovascular, centrado en el fortalecimiento del primer nivel de atención, la estandarización de prácticas basadas en evidencia y el trabajo en equipo en el nivel primario de atención (18-20). Desde nuestro departamento, apoyamos activamente esta agenda a través de la generación de evidencia y el desarrollo de marcos de implementación que promueven el cuidado basado en equipos interdisciplinarios, con roles claramente definidos y una participación coordinada.
En el marco del día Internacional de la Hipertensión Arterial, sabemos que tenemos un claro desafío: no alcanza con saber qué hacer, necesitamos hacerlo mejor y a mayor escala. Priorizar la implementación efectiva, fortalecer el primer nivel de atención, tener en claro qué indicadores medir y cómo hacerlo, y reducir las brechas de acceso son pasos ineludibles si queremos mejorar el diagnóstico, control y seguimiento de las personas con hipertensión arterial. Más que desarrollar nuevos enfoques terapéuticos, el mayor impacto se logrará abordando de manera efectiva las barreras ya identificadas, para asegurar que los beneficios alcancen de manera oportuna y equitativa a todas las personas que los necesitan.
Referencias:
1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982-3021.
2. Cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Resultados definitivos. Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC). Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación. República Argentina.2019 July 2024. Available from: https://www.indec.gob.ar/ftp/cuadros/publicaciones/enfr_2018_resultados_definitivos.pdf.
3. Barth JH, Misra S, Aakre KM, Langlois MR, Watine J, Twomey PJ, et al. Why are clinical practice guidelines not followed? Clin Chem Lab Med. 2016;54(7):1133-9.
4. Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
5. Joshi R, Jan S, Wu Y, MacMahon S. Global inequalities in access to cardiovascular health care: our greatest challenge. J Am Coll Cardiol. 2008;52(23):1817-25.
6. World Health Organization. Global report on hypertension: the race against a silent killer. Geneva: World Health Organization; 2023. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/372896/9789240081062-eng.pdf.
7. Doane J, Buu J, Penrod MJ, Bischoff M, Conroy MB, Stults B. Measuring and managing blood pressure in a primary care setting: a pragmatic implementation study. J Am Board Fam Med. 2018;31(3):375–388. doi:10.3122/jabfm.2018.03.170450.
8. Voorbrood, V.M., de Schepper, E.I., Bohnen, A.M. et al. Blood pressure measurements for diagnosing hypertension in primary care: room for improvement. BMC Prim. Care 25, 6 (2024). https://doi.org/10.1186/s12875-023-02241-z.
9. World Health Organization. WHO guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: World Health Organization; 2021. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573627/.
10. Sabaté E. (Ed.) Adherence to long-term therapies: Evidence for action. World Health Organization, Geneva, Switzerland. (2003). Available from: https://www.paho.org/en/documents/who-adherence-long-term-therapies-evidence-action-2003.
11. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487-97.
12. Abegaz TM, Shehab A, Gebreyohannes EA, Bhagavathula AS, Elnour AA. Nonadherence to antihypertensive drugs: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5641.
13. Brown MT, Bussell JK. Medication adherence: WHO cares? Mayo Clin Proc. 2011;86(4):304-14.
14. Poulter NR, Borghi C, Parati G, Pathak A, Toli D, Williams B, et al. Medication adherence in hypertension. J Hypertens. 2020;38(4):579-87.
15. He J, Irazola V, Mills KT, Poggio R, Beratarrechea A, Dolan J, et al. Effect of a Community Health Worker-Led Multicomponent Intervention on Blood Pressure Control in Low-Income Patients in Argentina: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(11):1016-25.
16. Gulayin PE, Gutierrez L, Pinto D, Fontana S, Avila M, Gomez W, et al. A Multi-Component Intervention to Improve Therapeutic Adherence in Uncontrolled Hypertensive Patients Within the Primary Care Level: A Before-and-After Study. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2024;31(3):271-8.
17. Abrahams-Gessel S, Beratarrechea A, Irazola V, Gulayin P, Gutierrez L, Mahoney M, et al. Managing high cardiovascular disease risk among adults in Argentina using a multicomponent strategy linking key aspects of care: A two-arm cluster-randomized clinical trial (PRIMECare) protocol. Contemp Clin Trials. 2023;134:107357.
18. Ordunez P, Campbell NRC, DiPette DJ, Jaffe MG, Rosende A, Martinez R, et al. [HEARTS in the Americas: targeting health system change to improve population hypertension controlHEARTS nas Americas: impulsionar mudancas no sistema de saude para melhorar o controle da hipertensao arterial na populacao]. Rev Panam Salud Publica. 2024;48:e17.
19. Londono E, Gupta R, Stuyft PV, Heine M, Giraldo G, Ku GM, et al. HEARTS quality: a policy framework to strengthen hypertension and cardiovascular risk management in primary healthcare-insights from HEARTS in the Americas. Lancet Reg Health Am. 2026;53:101311.
20. Irazola V, Prado C, Rosende A, Flood D, Tsuyuki R, Ojeda CN, et al. Expanding team-based care for hypertension and cardiovascular risk management with HEARTS in the Americas. Rev Panam Salud Publica. 2025;49:e43.