El primer informe del Observatorio Argentino de Seguridad del Paciente recopiló la evidencia públicamente disponible sobre seguridad de la atención en el sistema de salud del país, identificando en distintas áreas temáticas la situación actual y las oportunidades de mejora que se desprenden de los hallazgos.
El valor del informe “no reside únicamente en los datos que presenta, sino en la capacidad de detectar brechas y vacancias en la información: esto permite identificar hacia dónde deben orientarse los esfuerzos colectivos de instituciones, profesionales, gestores y tomadores de decisión para garantizar que la atención sanitaria sea segura para toda la población argentina”, concluyó el equipo autoral encabezado por la Dra. Michelle Chismechian, especialista en clínica pediátrica e investigadora en el Departamento de Calidad, Seguridad del Paciente y Gestión Clínica del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS).
A nivel mundial, se estima que 1 de cada 10 pacientes experimenta algún tipo de daño durante su atención sanitaria. Pero, hasta la fecha, no existía un documento que integrara la información públicamente disponible sobre seguridad del paciente a nivel de Argentina.
Para la elaboración del informe, que contó con el apoyo técnico y metodológico del IECS, el equipo de investigación tomó datos de los principales programas nacionales de vigilancia y realizó una revisión narrativa de la literatura científica publicada entre 2018 y 2024.
Algunos de los hallazgos son los siguientes:
- De las 24 jurisdicciones del país, 22 tienen al menos una institución que reporta a alguno de los programas de vigilancia analizados, pero la representación es marcadamente heterogénea: Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe concentran la mayoría de las instituciones, mientras que ninguna en provincias como Formosa y La Rioja realiza registros en esos sistemas.
- La infección asociada a cuidados de la salud (antes llamada “infección hospitalaria”) más frecuente en nuestro país es la neumonía en pacientes conectados a un respirador artificial: cada 1.000 días acumulados en grupos de pacientes adultos en esa situación se desarrollan entre 12,7 y 15,3 nuevos casos, cifra que está por encima de estándares europeos.
- La adherencia a las políticas de lavado de manos fue de 64,2 % en terapias intensivas de adultos en 2024, con valores más altos en unidades pediátricas (74,2%) y neonatales (81,6%).
- No se cuenta con un sistema de reporte de notificación para abordar de manera sistemática los eventos prevenibles asociados al uso de medicamentos (prescripción, transcripción, dispensación, administración y monitoreo),
- Se observa una duración prolongada de tratamientos antimicrobianos empíricos (aquellos que se indican cuando todavía no se tienen los resultados de cultivos que identifican el microorganismo responsable de la infección).
- Hay datos escasos y heterogéneos sobre lesiones prevenibles, tales como úlceras por presión (las que se desarrollan cuando las y los pacientes permanecen mucho tiempo en la cama) y caídas.
- Si bien la página del Ministerio de Salud de Argentina publica una “lista de verificación quirúrgica”, considerada una de las estrategias más efectivas para reducir los eventos adversos en la cirugía, no hay datos nacionales sobre su efectiva implementación en las distintas instituciones. Sin embargo, aquellos centros que reportan a uno de los programas de indicadores de calidad médica (PICAM) informan un elevado nivel de cumplimiento de la lista (99%).
- Se carece de datos sistematizados nacionales sobre la incidencia de formación de coágulos que obstruyen el flujo sanguíneo durante la hospitalización (trombosis asociada al cuidado de la salud), pese a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que a nivel global representan un tercio de las complicaciones durante las internaciones.
- En reportes publicados, entre 5% y 14% de los pacientes internados no están correctamente identificados, lo que expone potencialmente a errores en procedimientos, medicación y cirugía.
- Las intervenciones de seguridad del paciente se encuentran más implementadas en hospitales de mayor complejidad.
- El personal de salud sufre como “segunda víctima” ante los eventos adversos en salud: más de la mitad del personal involucrado experimenta daño psicológico con escaso apoyo institucional.
“La cultura de la seguridad es una construcción que requiere de datos, compromiso y voluntad de mejora, para trabajar sobre la mejora del sistema, sin pretender castigar a los actores individuales que incurren en eventos por errores humanos”, destaca la Dra. Chismechian. “Este informe revela que la situación en Argentina registra avances, pero presenta también oportunidades de mejora”.
“Es necesario promover un cambio cultural que trascienda lo punitivo y se centre en el aprendizaje a partir de los errores y eventos adversos. Este informe plantea una línea de base que permite direccionar esfuerzos y monitorear la evolución de indicadores de seguridad a lo largo del tiempo como lo propone la recientemente promulgada ley de seguridad sanitaria”, consideró por su parte el Dr. Ezequiel García Elorrio, director del Departamento de Calidad, Seguridad del Paciente y Gestión Clínica del IECS.
El Observatorio Argentino de Seguridad del Paciente es una iniciativa impulsada por más de 50 expertos desde 2022, en el marco del Foro Colaborativo Latinoamericano en Calidad y Seguridad en Salud. Su propósito es observar, medir y promover la generación de información y evidencia sobre seguridad del paciente en el sistema de salud argentino, y constituirse como un espacio de referencia para la incidencia en políticas públicas y la difusión de capacitaciones, datos e iniciativas en todos los niveles de atención.
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Acerca del IECS
El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución de investigación líder en América Latina, con una trayectoria de más de 20 años en la generación y promoción de la mejor evidencia científica para mejorar la salud global. Fundado a fines de la década del ’90 por un grupo de destacados profesionales de la salud en Argentina, el IECS ha evolucionado desde una maestría en Efectividad Clínica hasta convertirse en una organización multifacética y comprometida con la producción y aplicación de conocimientos para resolver los problemas prioritarios en salud.
La misión del IECS es contribuir a mejorar la salud global, generando y promoviendo la aplicación de la mejor evidencia científica.
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