SEPTIEMBRE 2017
GACETILLA
Un estudio demostró que una intervención liderada por promotores de la salud o agentes sanitarios permite aumentar un poco más del 20% la proporción de pacientes hipertensos que logran normalizar sus valores de presión arterial. El estudio, publicado en la última edición de JAMA (una de las revistas médicas más influyentes del mundo), fue realizado por investigadores del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), de Argentina, y de la Universidad de Tulane, Estados Unidos. La novedosa estrategia para mejorar el control de la hipertensión incluye cinco medidas, entre las que se encuentran la entrega de tensiómetros para uso domiciliario, visitas periódicas de los promotores de salud y el envío de mensajes de texto motivadores a personas hipertensas. 
Un ensayo clínico realizado en más de 1400 pacientes de bajos ingresos de 18 centros públicos de salud en Argentina demostró que un programa de cuidado integral puede mejorar el tratamiento de la hipertensión arterial, condición que padece el 43% de la población adulta argentina. En este estudio, 5 intervenciones permitieron aumentar un 20,6% la proporción de pacientes que alcanzaron un control satisfactorio de la hipertensión.[i]
La iniciativa consiste en implementar un conjunto de estrategias lideradas por promotores de salud o agentes sanitarios: personal del equipo de atención primaria de la salud con fuerte inserción en la comunidad. El hecho que las estrategias sean varias (y no una sola) es lo que hace que este tipo de intervención sea denominada “multicomponente”.
“Pese a que nuestro sistema de salud está centrado en la figura del médico, un aspecto muy importante de este estudio es que pone de relieve el rol relevante que pueden jugar los promotores de salud en el manejo de la hipertensión”, sostiene la Dra. Vilma Irazola, coautora del trabajo y directora del Departamento de Investigación de Enfermedades Crónicas del IECS.
“Los promotores de salud o agentes sanitarios pueden tener una mayor llegada y mejor comunicación con los pacientes. Deberían tener una mayor participación en los equipos de salud”, agrega Irazola, quien también es la coordinadora académica de la Maestría en Efectividad Clínica de la Facultad de Medicina de la UBA.
Las cinco medidas que integran este programa de cuidado integral para mejorar el control de la hipertensión son:
1) Una visita periódica de promotores de salud, especialmente entrenados, a los domicilios de los pacientes. Se realiza cada uno o dos meses con el objetivo de brindarles consejos e información sobre cambios en el estilo de vida, para que se midan la presión y también tomen la medicación para lograr controlarla. Los promotores pueden también ayudar a mejorar la asistencia a los turnos médicos e incluso llevar medicación en los casos que sea necesario.
2) La entrega gratuita de tensiómetros digitales para facilitar la medición de los valores de presión en el hogar.
3) La entrega gratuita de pastilleros u organizadores semanales de la medicación.
4) El envío semanal de mensajes de texto individualizados, destinados a reforzar las intervenciones del promotor y así, por ejemplo, motivar a los pacientes a adoptar hábitos saludables (como comer con menos sal y realizar actividad física).
5) La capacitación (a distancia y presencial) de médicos de atención primaria en el manejo de la hipertensión. El objetivo es que la atención de los pacientes siga lo que indican guías de práctica clínica.
Pero no se trata sólo de recurrir a los promotores de salud. El concepto de intervención “multicomponente” se alinea con la creciente percepción de que “a las enfermedades complejas (como la hipertensión), hay que abordarlas con intervenciones complejas”, tal como destaca Irazola, quien añade: “La combinación de estas medidas produce mayores efectos que la suma de medidas individuales aisladas”.
Los hallazgos de este estudio de investigación son relevantes para la salud pública. “La aplicación a mayor escala de esta intervención (de probada eficacia en países de medianos y bajos ingresos como Argentina) debería traer aparejada una reducción sustancial de la hipertensión mal controlada y la enfermedad cardiovascular asociada”, afirmaron los autores del estudio en la revista JAMA. En esta línea, Irazola agrega: “No me caben dudas de que el mismo modelo se podría trasladar para el manejo de la diabetes y otras enfermedades crónicas”.
DETALLES DEL ESTUDIO
Este enfoque para combatir la hipertensión fue puesto a prueba en 1432 pacientes con una edad promedio de 55.8 años, atendidos en 18 centros públicos de salud de Tucumán, Misiones, Corrientes, Entre Ríos y tres distritos de la Provincia de Buenos Aires. Todos fueron diagnosticados con presión arterial no controlada (sistólica o máxima mayor o igual a 140 mmHg; diastólica o mínima, menor o igual a 90 mmHg.) De manera aleatoria, la mitad de los participantes recibió el programa de intervenciones. El resto fue atendido de la manera habitual (sin dicho programa).
Al cabo de 18 meses, las diferencias fueron notorias. En el grupo que recibió el programa, la presión arterial sistólica y diastólica media disminuyó 19,3 mmHg y 12,7 mmHg, respectivamente. En cambio, los descensos fueron significativamente menos marcados en el grupo control (el que no recibió los pilares multicomponente): 12,1 mmHg para la presión sistólica y 6,4 mmHg para la diastólica.
El otro efecto documentado del nuevo estudio, después del mismo lapso de 18 meses, fue la mayor proporción de pacientes bajo la intervención multicomponente que logró un control adecuado de la presión arterial: 72,9% versus 52,2% del grupo control. Una diferencia del 20,6%, que, según creen los investigadores, podría ser incluso más amplia en el “mundo real” (es decir, si se aplicara esta intervención a nivel poblacional).
Los autores del trabajo también realizaron un análisis económico de la intervención. Calcularon que, a lo largo de 18 meses, la diferencia de costos que implica respecto de la atención habitual es US$ 102,7 por paciente: menos de US$ 6 por mes. “Es una intervención muy costo-efectiva”, subrayó la Dra. Irazola en este sentido.
En un comentario editorial publicado en el mismo número de JAMA, Mark D. Huffman, miembro del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad Northwestern (Chicago, Estados Unidos) caracterizó al estudio, junto a dos colegas, como “bien diseñado y conducido”, más allá de que no permite identificar cuál de las medidas del programa de cuidado integral produce los mayores efectos. De todos modos, los investigadores argentinos están actualmente realizando un análisis del proceso para intentar inferir cuál de los componentes de la intervención puede ser el más beneficioso. “Los próximos pasos, quizás los más desafiantes, parecen ser cómo aplicar a mayor escala, adaptar y sostener este tipo de intervenciones (…) para pasar de una reducción de la presión arterial a una reducción de las muertes prematuras y la discapacidad por enfermedades cardiovasculares”, concluyeron Huffman y sus colegas.
El investigador principal del estudio publicado por JAMA fue el Dr. Adolfo Rubinstein, ex director general del IECS y actual secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos de la cartera sanitaria nacional. Otros investigadores del IECS que fueron parte de este estudio son: la Dra. Andrea Beratarrechea, la Dra. Rosana Poggio, la Lic. Luz Gibbons, el Dr. Pablo Gulayin, la Dra. Marilina Santero, la Dra. Analía Nejamis y el Dr. Federico Augustovski.
INFORMACIÓN ADICIONAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ARGENTINA Y EL MUNDO
*El 43 por ciento de la población de Argentina de entre 35 y 75 años tiene hipertensión y el 55 por ciento de estas personas no lo sabe, según un estudio del IECS (llamado CESCAS 1), publicado en 2015 en la revista International Journal of Cardiology, (http://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(15)00089-3/abstract)
*En el mundo, poco más del 30% de la población adulta tiene hipertensión. El 75% vive en países de medianos y bajos ingresos, como la Argentina, aunque la mayoría no conoce su condición. De todos ellos, apenas el 7,7% la tiene controlada.
*En 2015, se estimó que 1.000 millones de mayores de 25 años en el mundo tienen la presión sistólica o máxima por encima de 140 mmHg. Y eso se asoció con 7,8 millones de muertes.
*La hipertensión arterial se asocia a más del 50% de los infartos y dos tercios de los accidentes cerebrovasculares (ACV).
*Según la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), las diez recomendaciones para tener la presión bajo control son: medirla; mantener un peso adecuado; caminar a diario; reducir el consumo de sal; limitar la ingesta de alcohol y no fumar; entender que muchas veces no existe una causa conocida; controlar otros factores de riesgo; tomar los medicamentos indicados por el médico; no abandonar el tratamiento; y asumir que la hipertensión debe estar controlada.
CONTACTO DE PRENSA IECS: Lic. Mariana Comolli, coordinadora de la Unidad de Comunicación del IECS. Tel.: (011) 4777-8767 int. 44. E-mail: mcomolli@iecs.org.ar
[i] He J, Irazola V, Mills KT, et al. Effect of a community health worker–led multicomponent intervention on blood pressure control in low-income patients in Argentina: a randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2017.11358